Диспансеризация и профосмотр по полису ОМС. Разъяснения ТФОМС

 

- Страховые компании информируют застрахованных лиц по спискам, составленным медицинскими организациями в пределах плана, доведенного Департаментом здравоохранения Орловской области. Информирование осуществляется в течение года, поэтому многие граждане могут получить напоминание от страховой компании во втором полугодии. 

 

Отмечу, что не все граждане, прикрепленные к поликлиникам, попадают в эти списки. Также как и не все граждане, включенные в списки, находят время пройти диспансеризацию. 

 

Поэтому если у вас сейчас появилось время и желание заняться своим здоровьем, то вы можете смело обратиться в поликлинику по месту жительства или прикрепления и пройти диспансеризацию, не дожидаясь звонков.

 

 

 - Профосмотр отличается от диспансеризации набором исследований. Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациента.

 

Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения).

 

Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации утвержден приказом Минздрава России от 27 апреля 2021 года № 404н. После 40 лет – это всегда диспансеризация, которая включает в себя профилактический осмотр. В возрасте от 18 до 39 лет включительно диспансеризация проводится один раз в три года, в другое время – профилактический медицинский осмотр.

 

Таким образом, если вы посетили поликлинику с целью профилактики, то вам будут проведены те исследования, которые определены Порядком для вашего возраста и пола.

 

 

- Вопросы, касающиеся проведения работодателями медицинских осмотров работников, не относятся к сфере обязательного медицинского страхования. Данные вопросы регулируются трудовым законодательством.

 

Например, проведение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, связанных с движением транспорта, предусмотрено частью 4 статьи 220 Трудового кодекса Российской Федерации. Порядок проведения указанных медицинских осмотров утвержден приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н. 

 

 

- Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном Правилами ОМС, путем подачи застрахованным лицом или его законным представителем заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций.

 

Перечень страховых компаний, которые работают в каждом регионе, можно найти на сайте Федерального фонда ОМС. 

 

При этом гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию и получить полис ОМС единого образца как в регионе, в котором он зарегистрирован по месту жительства, так и в другом регионе, где он фактически проживает. 

 

По полису гражданин сможет получить на всей территории Российской Федерации медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС.

 

Наряду с базовой программой ОМС есть еще территориальная программа ОМС, помощь в рамках которой гражданин сможет получить только на территории того региона, в котором он застрахован. 

 

Пройти диспансеризацию и профилактический медицинский осмотр гражданин также сможет только на той территории, где он выбрал страховую компанию и получил полис ОМС.

 

 

- Начну с того, что в системе ОМС Орловской области в настоящее время застраховано более 727 тысяч человек. Численность страховых представителей составляет всего 59 человек, из них: 1-го уровня – 35 человек, 2-го уровня – 13 человек, 3-го уровня – 11 человек. 

 

Страховой представитель 1 уровня - специалист «горячей линии», который отвечает на вопросы справочного характера. Если вопрос требует более детального рассмотрения, то он переадресовывает вопрос специалистам 2-го или 3-го уровня.

 

Страховой представитель 2-го уровня, их у нас 13 человек, информирует застрахованных лиц о необходимости прохождения профмероприятий и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, т. е. от него можно получить информацию, где и какие услуги можно получить по полису ОМС.

 

Страховой представитель 3-го уровня, их 11 человек, - врач-эксперт, который работает с письменными обращениями граждан, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и обеспечивает информационное сопровождение при организации оказания медицинской помощи, т.е. врач-эксперт пояснит, как именно действовать и куда обращаться при наступлении заболевания.

 

Таким образом, если у гражданина появились вопросы, касающиеся получения медицинской помощи по ОМС, то нужно просто позвонить на горячую линию, и вам ответит тот страховой представитель, в чьей компетенции будет вопрос.

 

 

- Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости осуществляется в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования. Указанная информация доступна в личном кабинете на Едином портале государственных услуг и формируется по запросу застрахованного лица на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь. Также эту информацию можно получить, обратившись с заявлением в свою страховую медицинскую организацию или ТФОМС Орловской области.

 

Застрахованное лицо может получить информацию о стоимости оказанной ему медицинской помощи, оплаченной страховой медицинской организацией и Фондом в рамках межтерриториальных расчетов.