Страховые представители: оптимизация решения вопросов здравоохранения

 

Роман Федяков, директор ТФОМС Орловской области: В первую очередь они консультируют застрахованных лиц по всем возникшим вопросам, осуществляют информационное сопровождение на всех этапах оказания медпомощи любого характера – от профилактических мероприятий до плановой госпитализации. И даже оказывают помощь в выборе медицинской организации или врача. 

Также страховые представители контролируют качество медицинской помощи в организациях, работающих в сфере ОМС. Ещё одной важной функцией является решение вопросов возврата денежных средств застрахованным лицам в случае необоснованного оказания помощи на платной основе. Это, опять же, касается организаций, работающих в сфере ОМС.

На вопросы застрахованных отвечают страховые представители трех уровней.

 

Для чего страховых представителей делят на три уровня?
 

Роман Федяков, директор ТФОМС Орловской области: Для оперативности рассмотрения обращений граждан. Страховые представители 1 уровня предоставляют справочно-консультационную информацию в Контакт-центрах. Чаще всего им приходится доносить до населения информацию о профилактических мероприятиях. В частности, граждане, получившие СМС-уведомления или письма с приглашением пройти диспансеризацию, интересуются: куда и когда обращаться, какие исследования входят в профосмотр и диспансеризацию.
 

Страховые представители 2 уровня могут помочь в случаях, если:
 

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- предлагают принести лекарственные средства или расходные материалы при оказании медицинской помощи в стационаре;

- предлагают оплатить исследования, назначенные лечащим врачом;

- предлагают подписать согласие на отказ от бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией или в выдаче копий.
 

Страховые представители 3 уровня – это специалисты-врачи, которые работают с письменными обращениями граждан, организуют экспертизу качества медпомощи, обеспечивают информационное сопровождение при организации оказания медицинской помощи. Они рассматривают претензии застрахованных к действиям медицинского персонала или к качеству медицинской помощи, а также помогают решать вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

 

Нам, застрахованным в сфере ОМС гражданам, следует сообщать в страховой медицинской организации о том, специалист какого уровня требуется для решения того или иного вопроса?
 

Роман Федяков, директор ТФОМС Орловской области: Это совсем не обязательно. Застрахованным лицам следует быть в курсе, но обычно в страховой медицинской организации характер вопроса анализируется и он переадресуется страховому представителю 1,2 или 3 уровня. Главное, правильно сформулировать свой вопрос.

 

Какова статистика обращений? Что чаще всего беспокоит или интересует граждан?
 

Роман Федяков, директор ТФОМС Орловской области: С каждым годом увеличивается количество поступающих обращений. За 2018 год страховыми представителями всех уровней принято 9002 обращения застрахованных лиц, из них более 300 - письменных.

Отрадно, что граждане внимательно относятся к охране своего здоровья. Все чаще задаваемые вопросы касаются профилактики. 55% обращений связаны с порядком получения полиса ОМС, возможностью выбора или замены страховой медицинской организации интересуются 4% обратившихся, 11% интересуются условиями предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС, а также видами помощи и ее качеством. Имеют место обращения по этике и деонтологии, взимании денежных средств, получении платных услуг.

 

Давайте напомним читателям о том, как связаться со страховыми представителями.
 

Роман Федяков, директор ТФОМС Орловской области: Это просто! Нужно позвонить по телефону горячей линии страховой компании, выдавшей полис ОМС. Номера телефонов находятся на информационных стендах в регистратурах медицинских организаций, на сайтах страховых компаний и на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования http://oreltfoms.ru/ . А иногда проще всего обратиться к страховому представителю, который в данный момент дежурит в медицинской организации.
 

В этом году страховыми компаниями планируется установка в  медицинских организациях телефонов горячей линии без набора номера, которые имеют непрерывно действующий канал связи со страховым представителем. Достаточно будет поднять трубку телефона, дождаться связи с оператором и задать волнующий пациента вопрос.